Salud:

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Sistema de salud: Realidad actual para Republicanos Unidos.

Dr. Augusto Sarubbi - Marzo 2021

1- Estructura, Organización y Funcionamiento

1.1 Estructura y Organización

La principal característica del Sistema de Salud argentino es la extrema fragmentación. FRAGMENTACIÓN en todos sus aspectos: organización, financiamiento, gasto y prestación.

  • La fragmentación es la causa de los graves problemas de eficiencia y equidad que tiene el sistema, además de la desarticulación en el funcionamiento, duplicación o triplicación o más de las prestaciones en cada región con costos elevadísimos y baja eficiencia; superposición de programas y funciones sin conexión alguna, que redundan en ese gasto elevado con resultados muy pobres.
  • El sistema está compuesto por tres sectores poco integrados entre sí: el Público, la Seguridad Social (Obras Sociales) y el Privado, los que a su vez están fragmentados intrínsecamente.
1.1.1 Sector Público

El Sector Público está integrado por las estructuras administrativas nacionales y provinciales de nivel ministerial, secretarías de salud en los municipios y la red de hospitales y centros de salud públicos (nacionales, provinciales y municipales).

La Red de Hospitales públicos está integrada por muy pocos hospitales nacionales, Hospitales Provinciales, Municipales y Centros de Atención Primaria, estos últimos dependientes a su vez de municipios o provincias.

Deben adicionarse a este sector, aunque con estructura, reglas y financiación independientes, pero dentro de la esfera pública, los hospitales e institutos dependientes de Universidades.

1.1.2 Seguridad Social

El Sector de la Seguridad Social se organiza en torno a:

  1. Obras Sociales Nacionales (OSN), (leyes 23.660-23.661) que cubren a los trabajadores asalariados y sus familias agrupados según ramas de actividad.
  2. Obras Sociales Provinciales (OSP): cada provincia cuenta con una OS que cubre a los empleados públicos de su jurisdicción, parte de los docentes, personal de salud y personal de seguridad a sus familiares y jubilados.
  3. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados/Programa de Asistencia Médica Integral (INSSJyP-PAMI) que brinda cobertura a los jubilados del sistema nacional de previsión y sus familias, con aportes previos o no, argentinos o extranjeros, además de algunos discapacitados y/o titulares de planes de asistencia social.
1.1.3 Sector Privado

El Sector Privado incluye a:

  1. Los profesionales que prestan servicios independientes a pacientes particulares, asociados a OS específicas o a sistemas privados de medicina prepaga (EMP).
  2. Los establecimientos asistenciales contratados por las OS, sean de diagnóstico o internación (agrupados en diversas federaciones o asociaciones como CEDIM, ADECRA, FECLIBA, CONAES; una expresión más de la fragmentación)
  3. Las entidades de seguro voluntario Empresas de Medicina Prepaga (EMP), que incluyen un subsector prestador de servicios agrupado en ADEMP; y la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, sumado a laboratorios, agrupados en CAEME, etc. Integran también este sector los Hospitales de Comunidad (que además de prestar servicios para otras entidades privadas o de la SS, tienen sus propios planes de salud y asociados), las llamadas cooperativas y mutuales de salud, entidades no lucrativas que ofrecen planes de salud, pero no operan como OS ni como EMP.
1.1.4 Institutos Universitarios

También integran el sistema de salud los institutos y centros Universitarios. Algunos en el ámbito público como el Hosp. de Clínicas en CABA, el Instituto Lanari en CABA, el Centro Invest. Cardiológicas Taquini en CABA, entre otros; y otros dependientes de universidades privadas: como el de la Univ. Abierta Interamericana (UAI), o la Universidad Austral (PBA). Otro tanto ocurre en las provincias: como en Córdoba donde algunos hospitales o sanatorios dependen de la Universidad Nacional o de universidades privadas como la Católica. Los agrupamos así para destacar que siendo todos dependientes de Universidades se mezcla su dependencia de público o privado.


Hasta aquí un rápido repaso de la estructura del sistema sumamente complejo y de difícil control si no se introducen cambios, al que cabe agregar la diversidad regional en esta composición. En los centros urbanos más poblados e importantes como Bs. Aires, Córdoba, Sta. Fé, Rosario, Mendoza, se encuentra muy desarrollado el sector privado; pero en sitios menos poblados, aun a una corta distancia, predomina el estado o clínicas privadas dependientes de la OSP. La máxima expresión de esto se ve en provincias donde el estado es el principal o casi exclusivo empleador: como Sta Cruz, T. del Fuego, Chubut, NEA y NOA.

1.2 Funcionamiento

En el funcionamiento del sistema también se expresa ampliamente la fragmentación.

  • En el ámbito público hay superposición de estructuras nacionales, provinciales y municipales en una misma región, sin articulación alguna, que no se complementan, que funcionan con reglas y programas diferentes, con financiación independiente, ninguna con una estructura íntegra que le permita autoabastecerse y completar las prestaciones en forma eficiente. La ausencia de complementación redunda en demoras y prolongación de internaciones en cada sector con el consecuente ingente gasto inútil (ineficiencia), o con frecuencia, terminar sin brindar la prestación.
  • Tampoco hay integración entre los propios centros provinciales, al menos en la Pcia. de Bs.As. donde no hay redes hospitalarias constituidas que integren los 3 niveles de atención; e increíblemente los centros provinciales no articulan con los municipales, sufriendo cada uno sus carencias y muriendo en su ineficiencia. En algunos municipios los medios, instalaciones y personal, superan ampliamente a los provinciales.
  • Es habitual ver en los centros urbanos o conurbano (no aplica para CABA), hospitales públicos con equipamiento insuficiente, desbordados en la demanda, carentes de prestaciones con las consecuentes demoras y falencias, conviviendo con centros privados más equipados, con alta complejidad y capacidad ociosa, sin que existan convenios de complementación. De producirse la complementación, puede ser ocasional y caso a caso, pero podemos decir que es inexistente.
  • Los Hospitales y Centros de Atención Públicos (nacionales, provinciales y municipales) prestan atención gratuita a quien lo demande, sin distinción de nacionalidad, domicilio, condición social ni económica. Individuos sin seguridad social y sin capacidad de pago (>35% de la población – censo 2010, actualmente muchos más) aunque una proporción importante de los atendidos en los hospitales pertenecen a PAMI (sea el hospital prestador o no) o afiliados a OS (que no reciben de ellas los servicios y recurren al hospital público), e incluso a las EMP en las emergencias.
  • Las OSN más importantes (muy pocas) tienen centros de diagnóstico, atención o internación propios y hasta alta complejidad, aunque escasos y limitados a alguna localidad. No son accesibles a todos los afiliados, por distancia, turnos o trabas burocráticas que limitan el acceso; y la accesibilidad a centros contratados está marcadamente dificultada, por lo que es frecuente que sus afiliados recurran al medio público multiplicando el gasto y ocupando el lugar de otro necesitado que no tiene alternativa (demoras, ineficiencia, sobrecosto, dinero pagado que no va a su destino y más).
  • Muchos afiliados de OSN derivan sus aportes a EMP, con lo que las EMP atienden a sus socios privados (que pagan sus cuotas) y a los corporativos (60% de la plantilla aprox.) en la estructura montada de Sanatorios y Centros propios o contratados. Esto torna insuficientes las instalaciones y desde hace años vemos carencia de camas en el sector privado. Hoy está a la vista con la saturación que refieren los dueños de EMP por el Covid. La realidad es que está sobrevendida la estructura sin control, (de lo contrario sería inexplicable que en un determinado momento el sector público esté por debajo del 50% de ocupación en CABA y los privados en 95%). No hay un control o límite para aceptar asociados privados o corporativos en función de la disponibilidad de estructura. Desde los 90 han desaparecido sanatorios privados con importante número de camas (sólo a modo de ejemplo: Sanatorio San Patricio, Clínica Marini, Greyton, Del Valle, Antártida, Metropolitano y otros), con cientos de camas que atendían pacientes de OS y EMP, y no han sido reemplazados en cantidad semejante.
  • Las OSP son obligatorias, al igual que las OSN, pero en su caso los afiliados no pueden derivar aportes, por lo que son cautivos de los servicios, de centros propios o los contratados por la OSP. De allí carencias, demoras y calidades cuestionadas. Con frecuencia, por recibir servicios deficientes o no recibirlos, los afiliados agregan una afiliación privada a EMP, sin poder derivar aportes. Fondos que van a OSP y se pierden con otro destino.
  • Las OS de regímenes especiales, son obligatorias y funcionan como las OSP.
  • Las EMP tienen socios independientes que las contratan para acceder a servicios de calidad aceptable cuando no tienen otra cobertura, o derivando aportes (en forma corporativa) desde OSN obligatorias, o como salvataje, para tener un servicio, a pesar de estar aportando a OSN, OSP o regímenes especiales que no brindan servicios o los dan en forma deficiente. Hay trabajadores que tienen hasta 3 coberturas simultáneas. Un ejemplo más de fuga de fondos a fines inciertos, cuando podrían destinarse a consumo, inversión o ahorro: Despilfarro Argentino (a corregir). No ocurriría, si cada segmento funcionara o articularan como corresponde con el control de flujo de capital, o se aportara a un único fondo destinado a la salud. Esto ocurre hace décadas. Este descontrol, intencionado, producto de la maraña que genera la fragmentación, permite el desvío de fondos y todo tipo de corrupción, que además contribuye al encarecimiento de la salud. Dinero destinado a la salud, que jamás entra a ese circuito, sobreprecios, compras y demás acciones fraudulentas, cápitas que se cobran pero no prestan servicios, corrupción de todo tipo. La solución no pasa por privatizar la salud, ya que en buena parte estos negocios ocurren ligados a empresarios privados, clínicas, sanatorios, UTEs y demás instrumentos que no son estatales, pero se nutren de fondos del estado o de aportes obligatorios regulados por el estado. Es habitual ver cambios de razón social, quiebras u otras maniobras para dejar un tendal de damnificados y prácticas impagas en ámbitos que contratan con PAMI u OS. La solución consiste en legislar adecuadamente para ordenar y ejercer controles eficientes.

2- Gasto para Salud

2.1 Costo de la Salud

  • En la Argentina es muy elevado, particularmente en relación con el resultado obtenido.
  • El gasto total ronda el 10% del PBI, muy por encima del promedio de Latinoamérica, similar al de los países más avanzados y superior al promedio de los países europeos; sumando los aportes estatales, todos los sectores de Seguridad Social, y privados, sin tener en cuenta el gasto de bolsillo, privado, que deben hacer los argentinos o habitantes cuando no encuentran las prestaciones o insumos que necesitan.
  • El gasto de bolsillo es imposible de medir y los más afectados por esa erogación son los informales o excluidos de los sistemas, los más pobres.

2.2 Composición del Gasto

2.2.1 Gasto Público Nacional

El Gasto Público Nacional está compuesto de:

  1. Costo de las estructuras: Ministeriales Nacional, Provinciales y Municipales. (éstas últimas dependen de la organización de cada provincia)
  2. Los aportes del gobierno central a las provincias dependen de la Coparticipación; y las provincias coparticipan con sus municipios (aunque depende de la organización de cada una)
  3. El Ministerio de Salud de Nación traza las políticas de Salud para la Nación, pero el gasto del estado nacional como prestador es escaso: prácticamente no tiene condición de efector ya que pocos hospitales en el territorio nacional dependen de él (la mayoría fueron transferidos a provincias en los 80/90). Los nacionales en la actualidad son:
    • Colonia Montes de Oca (Salud Mental PBA);
    • Hosp. Nac. en Red esp. en Salud Mental y Adicciones “Lic.Bonaparte” (CABA);
    • Hospital Nacional “Prof. Alejandro Posadas” (Haedo);
    • Instituto Nac. de Rehabilitación Psicofísica del Sur (INAREPS) (M. del Plata)
    • Hospital Nacional "Dr. Baldomero Sommer" (Gral Rodriguez);
    • Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” (CABA);
    • Hosp. de Alta Complejidad en Red El Cruce “Dr. Néstor Kirchner” (PBA);
    • Hospital de Alta Complejidad “El Calafate” (Sta. Cruz)
    • Hospital de Alta Complejidad “Cuenca Alta” (PBA). También financia Organismos dependientes, (sin internación): • Inst. Nac. del Cáncer • ANMAT: Adm Nac. de control de alimentos y Medicamentos • Agencia Nac. de Lab. Públicos • Adm. Nac. de Laboratorios Públicos e Inst. de Salud, C. Malbrán • Inst. Nac. de Med. Tropical


Gasta en sus transferencias a las provincias; programas de prevención, de vacunación, salud sexual reproductiva, provisión de remedios (Remediar), Incluir Salud, Prodiaba, y otros; y proveyendo o financiando drogas especiales o dispositivos a individuos sin cobertura (lo que incluye en muchos casos a extranjeros, que sin cobertura médica vienen a Argentina donde reciben en forma gratuita drogas o dispositivos muy costosos que para los argentinos mismos no son accesibles y no se les proveen, aun teniendo cobertura). Es un foco de drenaje de recursos no despreciable, que ocurre en nación, provincias y municipios. En muchos casos se relaciona con intereses políticos y en otros con el concepto de brindar salud gratuita a quien lo demande, sin discriminación, pero también sin análisis.

2.2.2 Gasto Público Provincial

Los gobiernos provinciales gastan para mantener sus estructuras administrativas, los hospitales provinciales (de condición y calidad muy heterogénea), proveen fondos de coparticipación a los municipios, que arman sus estructuras de atención primaria y hospitales también de condición variable.

La prestación de salud es una fuente de recursos (un negocio oculto) para las administraciones provinciales y municipales: se publicitan gastos en prestaciones o estructura, que no siempre se concretan en forma eficiente, o equipamientos que no se compran o no terminan funcionando. El negocio es la participación en una compra de alto costo o la justificación de un gasto que finalmente tiene otro destino, mientras política o socialmente suena correcto o altruista.

El gasto municipal, además de sus ineficiencias propias, depende de las provinciales, que suelen demorar o no proveer los medios, drogas, dispositivos (compras), y no le permite prestar en tiempo y forma aunque quisiera), lo que se traduce en quemar dinero en la demora, o no dar la prestación: la nada misma. Estructura y personal que concurre, pero no pueden producir, aunque quieran (en Pcia de Bs. As. décadas de eso han deteriorado gravemente el sistema).

Despilfarro por ineptitud e ineficiencia.

2.2.3 Seguridad Social

La Seguridad Social, como vimos, está fragmentada en varias partes, PAMI, OSN, OSP, y regímenes especiales. Algunas gastan manteniendo hospitales, o centros de diagnóstico propios, y pagan las prestaciones brindadas en centros privados o estatales. Las OSN en algunos casos derivan aportes de los trabajadores a EMP, las que administran el gasto.

2.2.4 Empresas de Medicina Prepaga

Las EMP gastan en mantener sus propias estructuras administrativas, sus propios sanatorios y centros de diagnóstico, si los tienen, y en cubrir las prestaciones de sus afiliados en sus propios centros o contratados o estatales. Pero no existe un control del gasto o que relacione el gasto con sus ingresos.

2.2.5 Regímenes Especiales

Las OS de regímenes especiales son nacionales y gastan en las prestaciones que brindan a sus afiliados en centros contratados.

Los Hospitales de Comunidad tienen planes de salud que se manejan en condiciones similares a las EMP con sus estructuras administrativas y profesionales, y gastan en prestar servicios para terceros, OS o EMP.

2.2.6 Gasto de Bolsillo

El gasto de bolsillo es un marcador de la ineficiencia e inequidad de los Sistemas de Salud. En Latinoamérica en promedio se estima en el 31% del gasto total. es inevitable entre quienes no tienen cobertura, pero es frecuente cuando las OSN, las OSP, el PAMI, o el propio estado no brindan las prestaciones, su calidad es mala o tienen grandes demoras. Es una realidad más frecuente al alejarse de los centros urbanos, en el conurbano y afecta especialmente a los sectores más vulnerables. Los más pobres.

2.2.7 Síntesis de Gasto

A modo de Síntesis muy sucinta del gasto: Todos: los Ministerios, Secretarías, Subsecretarías; Direcciones; las organizaciones de las OSN (deriven o no aportes), OSP, Regímenes especiales, EMP, Hosp. de Comunidad tienen sus estructuras administrativas, más o menos desarrolladas, con más o menos empleados, con más o menos militancia, con más o menos nepotismo, pero todas consumen dinero supuestamente destinado a la salud y que no llega a la prestación. Esto que se repite a lo largo y ancho del país, es la fragmentación y representa una enorme masa de dinero ociosa, que no está en la gente que hace sus aportes junto con el empleador, que con sus impuestos, aportes y contribuciones mantienen el sistema.

La fragmentación en si misma es un gasto inútil, sumada a la enorme estructura administrativa de las dependencias estatales que albergan a militantes de todos los sectores con sueldos importantes. Gasto argentino inútil.

Como vimos tampoco se resuelve con la privatización, que en esta maraña estructural también contribuye a la corrupción y al gasto inútil.

3- Cobertura

3.1 Contexto Histórico

A partir de 1943 se priorizó el interés del estado por la salud y progresivamente en el siglo XX se avanzó hacia el concepto de Salud como un derecho humano. En 1949 se creó el Ministerio de Salud Pública durante la gestión de Ramón Carrillo, oriundo de S. del Estero, quien centró su gestión en proveer servicios para combatir enfermedades ligadas a la pobreza, aumentar la oferta de atención primaria de la salud y la medicina preventiva. Promovió la “centralización normativa y la descentralización ejecutiva”, se desarrollaron campañas nacionales de vacunación antivariólica, antidiftérica, y contra la fiebre amarilla. Prácticamente se erradicaron la sífilis y otras venéreas, y desaparecieron las epidemias de brucelosis y tifus. Se estableció la gratuidad de la atención de los pacientes, los estudios, los tratamientos y la provisión de medicamentos. Se creó el tren sanitario que recorría el país durante cuatro meses al año ofreciendo análisis clínicos, radiografías, asistencia médica primaria y odontológica hasta en los lugares más remotos, a muchos de los cuales nunca había llegado un médico.

Entre 1946 y 1951 se construyeron 21 hospitales distribuidos en el país, con capacidad de 22.000 camas, (buena parte en el Gran Buenos Aires y Ciudad) Avellaneda, Lanús, San Martín, Ezeiza, Catamarca, Salta, Mendoza, Jujuy, Santiago del Estero, San Juan, Corrientes, Entre Ríos y Rosario, para saldar el déficit de camas en tiempos de internaciones prolongadas por enfermedades crónicas. Entre 1946 y 1954 se duplicó el número de camas en el país (de 65.000 a 130.000)

Se inauguraron más de 500 centros de salud distribuidos en todo el país, algunos en localidades remotas, como el Hosp. de R. S. Peña, Chaco, Hosp. de Jobson-Vera, Santa Fe, Hosp. de Pinto, Santiago del Estero; Hosp. de Chos Malal, Hosp. de Valcheta, Río Negro, el Hosp. de Cruz del Eje y el Instituto de Gastroenterología, Hemoterapia y de Dermatología de Capital Federal.

Finalizada la gestión de Carrillo, con este “megaproyecto estatal de salud” varios de los hospitales en construcción fueron abandonados y algunos posteriormente demolidos (como el Elefante Blanco en CABA). Otros como el Hospital Alvear o el Rawson, fueron abandonados y/o demolidos años después dada su obsolescencia.

No se puede negar el importante papel de este protagonismo estatal en la salud de los argentinos, lo que no era ni hubiera sido cubierto por la gestión privada. Aun hoy es crucial la participación del estado en la prevención y provisión de servicios en muchos casos ya que las consecuencias de lo contrario terminarían en una carga tremendamente onerosa y negativa para toda la sociedad, de la mano de postergación, empobrecimiento y miseria. Esto no quita que la gestión de salud actual, en general sea extremadamente onerosa e ineficiente, siendo eso lo que debe corregirse y no meramente entregar a privados la programación y gestión. De ser así, los privados se dedicarían sólo a lo rentable. La centralización normativa y descentralización de gestión son objetivos deseables hacia los que deberíamos apuntar. En los países más desarrollados como Holanda, Suiza, Francia, Suecia, Austria, Bélgica, la salud es normatizada por el estado y ejecutada por el mismo casi en su totalidad, siendo la oferta privada escasa o complementaria. En Inglaterra y Canadá es exclusiva del estado.

El sistema de salud gestado a partir de los años 40 con el objetivo de cobertura universal, con el correr de los años y las modificaciones introducidas que motivaron su fragmentación, se transformó en un sistema desigual e inequitativo en las prestaciones, cobertura, las condiciones de ingreso y accesibilidad. A diferencia de otros países latinoamericanos donde se tendió a equiparar la oferta pública con la privada, en nuestro sistema la disparidad es la regla. Aun dentro del sistema de seguridad social la cobertura es muy dispar en CABA respecto al interior, o simplemente zonas o localidades algo más distanciadas. No todos los afiliados de OSECAC o de UOCRA, por ejemplo, tienen acceso a centros de alta complejidad como los Sanatorios Sagrado Corazón o Franchin; y suele ser muy difícil para ellos acceder a turnos de atención o estudios, que en el mejor de los casos obtienen con gran demora. Dista mucho la realidad de lo declamado o publicitado en las páginas de la OS. Así, se ve la derivación de afiliados a las EMP, integradas en muchos casos por capitales de origen gremial. Tema a resolver: que lo comprometido esté disponible en tiempo y forma, con calidad adecuada y semejante.

Otro tanto ocurre con las EMP: de las cuales abundan aunque sólo unas pocas aglutinan a casi todos los afiliados. Están las que tienen sus sanatorios y centros de diagnóstico y las que no tienen nada: sólo un escritorio de derivación. La diferencia de magnitud (tamaño e importancia) suele asociarse a diferencia en la calidad de prestaciones brindadas, aunque poca diferencia se ve en los valores de cuota requerida a los afiliados. Mucho de esto se relaciona con la condición de “cautivos” de los afiliados en condiciones de debilidad o indefensión. Tema a resolver: escaso control del estado sobre los servicios ofrecidos, comprometidos y brindados; sobre la calidad y sobre los precios cobrados por los mismos.

Tampoco existe un control sobre la calidad y disponibilidad de servicios en los centros propios o privados contratados. Nadie controla los sueldos y honorarios que se pagan a los profesionales. No se trata de competencia ya que la superpoblación de profesionales egresados de Universidades Privadas y Estatales, con la formación más diversa, algunas muy pobres, pero con título de igual valor de mercado, degrada las remuneraciones de los valiosos y muy formados. Este tema no es nuevo. Viene desde los 80/90, agravándose desde el 2000.

3.2 Actualidad

3.2.1 Categorías de Usuarios
3.2.1.1 Sistema Público
3.2.1.2 Seguridad Social
3.2.1.2.1 Obras Sociales Provinciales
3.2.1.2.2 Obras Sociales Nacionales
3.2.1.2.3 O. S. de Regímenes Especiales
3.2.1.2.4 Jubilados y Pensionados
3.2.1.3 Sistema Privado
3.2.1.3.1 Medicina Prepaga
3.2.1.3.2 Otros Prestadores

3.3 Prestaciones Obligatorias

3.4 Resumen de Cobertura

4- Financiamiento

4.1 Sector Público

4.1.1 Nacional

4.1.2 Provincial / Municipal

4.2 Seguridad Social

4.3 Sector Privado

5- Recurso Humano

5.1 Profesionales Médicos

5.1.1 Formación Pregrado

5.1.2 Formación Posgrado

5.1.3 Desempeño Profesional

5.1.4 Paramédicos

6- Servicios de Salud